Колоректальный рак

Статью подготовила врач-эндоскопист Коляда Наталия Александровна.

Колоректальный рак (ККР) — собирательное понятие для рака различных отделов толстой (colon) и прямой (rectum) кишки. По данным мировой статистики рак толстой кишки (колоректальный рак, КРР) занимает 4-е место по заболеваемости и 2-е – по смертности от злокачественных новообразований. Среди мужчин, заболевших злокачественными новообразованиями, КРР находится на 3-м месте после рака легкого и желудка, а у женщин, соответственно, после рака молочной железы и рака кожи. Основными факторами риска развития колоректального рака являются пожилой возраст, воспалительные заболевания кишечника, курение, употребление алкоголя, избыток веса или ожирение, а также характер питания: риск повышается при чрезмерном потреблении красного мяса и переработанного мяса, рафинированных углеводов. Напротив, потребление молока, цельного зерна, свежих фруктов и овощей, а также потребление кальция, клетчатки, поливитаминов и витамина D снижают риск заболевания. Среди всех других видов рака у человека КРР проявляет наибольшую связь с семейной заболеваемостью. 

К сожалению, высокий уровень летальности на 1-м году жизни после установления диагноза, обусловленный тем, что при первичном обращении пациентов к врачу запущенные формы рака (III-IV стадии) уже имеют более 70% пациентов с раком ободочной кишки и более 60% пациентов с раком прямой кишки. Тем не менее, современные возможности ранней диагностики дают основания считать КРР на ~ 95% предотвращаемым раком.

Большинстве случаев КРР развивается из доброкачественных аденоматозных полипов, малигнизация которых происходит в среднем в течение 5–10 лет. Удаление этих полипов до момента их малигнизации позволяет осуществлять эффективную профилактику развития злокачественных опухолей толстой кишки. Следовательно, только профилактические осмотры или скрининг населения позволяют своевременно, на ранних стадиях,  выявить не только опухоль толстого кишечника, но и  предотвратить ее появление.

Симптомы колоректального рака

Опухоли толстой и прямой кишки растут медленно, и проходит достаточно большой период времени, прежде чем могут появиться первые признаки. Симптомы зависят от места расположения опухоли, типа, степени распространения и осложнений. Особенностью колоректального рака является то, что он «дает знать» о себе достаточно поздно. Иначе говоря, такая опухоль не видна и неощутима пациентом; лишь только когда она вырастает до значительных размеров и прорастает в соседние органы и/или дает метастазы, пациент начинает ощущать дискомфорт, боли, отмечать кровь и слизь в стуле.

Правый отдел толстой кишки имеет большой диаметр, тонкую стенку и ее содержимое – это жидкость, поэтому закупорка просвета кишки (обтурация) развивается в последнюю очередь. Чаще пациентов беспокоит желудочно-кишечный дискомфорт, обусловленный расстройствами функций соседних органов — желудка, желчного пузыря, печени, поджелудочной железы. Кровотечение из опухоли обычно скрытое, и утомляемость и утренняя слабость, вызванные анемией, могут быть единственными жалобами. Опухоли иногда становятся достаточно большими, что позволяет прощупать их через брюшную стенку, прежде чем появятся другие признаки.

Левый отдел толстой кишки имеет меньший просвет, каловые массы в нем — полутвердой консистенции, и опухоль имеет тенденцию по кругу суживать просвет кишки, вызывая кишечную непроходимость. Застой кишечного содержимого активирует процессы гниения и брожения, что сопровождается вздутием кишечника, урчанием в животе. Запор сменяется обильным жидким, зловонным стулом. Больного беспокоят коликообразные боли в животе. Стул может быть смешан с кровью: кровотечение при раке толстой кишки наиболее часто связано уже с распадом или изъязвлением опухоли. У некоторых пациентов наблюдаются симптомы прободения кишки с развитием перитонита.

При раке прямой кишки основным признаком является кровотечение при дефекации. Всякий раз, когда наблюдается кровотечение или выделение крови из заднего прохода, даже при наличии выраженного геморроя или дивертикулярной болезни, должен быть исключен сопутствующий рак. Могут присутствовать позывы на дефекацию и ощущение неполного опорожнения кишечника. Боль появляется при вовлечении тканей, окружающих прямую кишку.

Нарушение общего состояния больных может наблюдаться и на ранних стадиях и проявляется признаками анемии без видимого кровотечения, общим недомоганием, слабостью, иногда повышением температуры тела. Эти симптомы характерны для множества заболеваний, но их появление должно стать поводом для немедленного обращения к врачу общей практики.

Резюмируя вышесказанное, следует обратиться к врачу за консультацией в следующих случаях:

• при повышенной утомляемости, одышке, нехарактерной бледности, если ранее их не было;
• при длительных запорах или поносах, при их чередовании;
• при частых/постоянных болях в области живота;
• при наличии видимой крови в кале после дефекации;
• при наличии скрытой крови в анализе кала.

При острой боли в области живота, при вздутии или асимметрии живота, при отсутствии отхождения стула и газов следует вызвать «скорую помощь» или срочно обратиться за медицинской помощью.

Существуют 2 варианта скрининга КРР: инвазивный и неинвазивный.

К неинвазивным методам относятся анализы кала на скрытую кровь: гваяковый (gFOBT)  и иммунохимический (fecal immunochemical test, FIT), ДНК-тест стула (с FIT)), крови (ДНК-тест крови).

К инвазивным методам относится «золотой стандарт» – оптическая колоноскопия, а также другие инструментальные исследования, такие как компьютерная томография кишечника (КТ-колонография, или виртуальная колоноскопия), капсульная колоноскопия. 

Анализ кала на скрытую кровь с помощью гваяковой кислоты (gFOBT) 

Как проводится: пациент приобретает тест-системы, затем делает образцы трех последовательных стулов.

Плюсы:  

• Безболезненность.
• Безопасность.
• Возможность выполнения теста в домашних условиях.

Минусы:

• Необходимо ежегодно выполнять тестирование.
• Для выполнения теста необходимо сделать три последовательных забора кала, то есть потребуется 3 дня. 
• В случае положительного результата требуется проведение колоноскопии.
• Результаты могут быть положительными и при кровотечениях из верхнего отдела ЖКТ, кровоточивости десен, что не является признаком КРР. 

Производитель тестов рекомендует соблюдать определенную диету перед выполнением теста (за неделю до пробы из рациона исключают красное мясо, т. к. в нем содержится гемоглобин, и растительные продукты, богатые пероксидазой  — хрен, дыню, цветную капусту). Также требуется отменить прием витамина С, НПВС. 

Иммунохимическое исследование кала на кровь (Fecal immunochemical test, FIT)

Как проводится: пациент приобретает контейнер для сбора кала в аптеке/больнице/у врача. После забора анализа и, по возможности, в течение 24 часов  необходимо доставить образец стула в лабораторию. 

Плюсы:

• Для выполнения теста необходимо выполнить всего один забор образца кала (в отличие от анализа кала на скрытую кровь с помощью гваяковой кислоты).
•  Перед выполнением теста не требуется соблюдения специальной диеты, отмены лекарственных препаратов. 
•  Процедура не требует специальной подготовки кишечника (очищения), применения седативных средств (как, например, при колоноскопии).
•  Не требуется много времени для выполнения теста, поэтому нет необходимости брать отгулы/больничные. 
•  Иммунохимическое исследование кала обладает более высокой  чувствительностью (то есть реже “пропускает” заболевание), чем анализ кала на скрытую кровь на основе гваяковой кислоты.

Минусы:

•  Необходимость ежегодного выполнения теста.
•  Если результаты теста будут положительными, т.е. в анализе кала обнаружен гемоглобин крови, необходимо проведение колоноскопии для поиска поражения и биопсии образования (забор кусочка ткани для дальнейшего его изучения под микроскопом).
•  Уступает  КТ-колонографии и колоноскопии в   чувствительности: результаты теста могут быть отрицательными у людей с наличием опухоли, в то время как при проведении КТ-колонографии и колоноскопии изменения были бы обнаружены.
•  Результаты могут быть положительными, хотя кровотечение возникло из  верхних отделов ЖКТ, полости рта, носа, что не является признаком КРР.

Колоноскопия 

Как проводится: во время процедуры пациент находится в позиции лежа на боку. Врач вводит через прямую кишку эндоскоп и тщательно осматривает слизистую. Эндоскоп проходит до места соединения толстого и тонкого кишечника. В случае обнаружения повреждения врач “отщипывает” кусочек ткани для дальнейшего его изучения. Во время процедуры пациент может ощущать давление, вздутие, дискомфорт. 

Плюсы:

• Колоноскопия — окончательный тест и «золотой стандарт» для выявления предраковых аденом и колоректального рака.
•  Метод обладает высокой чувствительностью (при наличии болезни колоноскопия покажет патологические изменения).
•  Колоноскопия позволяет не только обнаружить патологический процесс, выполнить биопсию, а также в некоторых случаях полностью удалить подозрительные образования сразу.

Минусы:

• Тщательная подготовка кишечника, включающая строгую диету (из питания убираются продукты, содержащие большое количество клетчатки, а именно: фрукты, ягоды, овощи, хлеб) и прием препаратов, способствующих очищению кишечника.
•  При проведении колоноскопии без использования седативных препаратов (вещества, вызывающие поверхностный сон, во время которого снижена болевая чувствительность) процедура может вызвать неприятные, порой, болезненные ощущения.
•  Если же седативные препараты использовались, то крайне редко, но могут развиться осложнения, связанные с применением седативных препаратов (угнетение дыхания, снижение давления, аритмия). Поэтому процедура проводится в клинике в присутствии врачей, и при развитии нежелательных явлений помощь оказывается незамедлительно.
•  Существуют определенные риски развития осложнений колоноскопии — перфорация (сквозное повреждение стенки кишки),  кровотечение и инфекционные осложнения. Но риски таких событий крайне малы. Например, перфорация при скрининговой колоноскопии случается у 1-10 пациента из 10000.
•  Высокие требования к оснащению клиники и профессиональной подготовке специалистов.

Капсульная эндоскопия

Исследование кишечника, при котором вместо обычного эндоскопа используется крошечная камера, заключенная в капсулу. Пациент проглатывает капсулу, а сделанные снимки передаются на специальное устройство, закрепленное на пациенте. Эти снимки затем будут использованы врачом. Следует отметить, что исследование достаточно дорогостоящее, а качество снимков зачастую оставляет желать лучшего.  Метод используется у пациентов, у которых по каким-то причинам не удалось провести колоноскопию. При проведении этого исследования нет возможности взятия материала для гистологического исследования, удаления образований. Пока этот метод не является основным методом выбора.

КТ- колонография

Как проводится: пациент ложится на бок.  С помощью специальной трубки в прямую кишку вводится воздух, который расправляет стенки толстой кишки (это  улучшает визуализацию). Дальше выполняется само КТ-исследование. Врач-рентгенолог изучает снимки для выявления патологических образований. В отличие от колоноскопии при КТ-колонографии не предусмотрена возможность биопсии/удаления образования. В случае обнаружения подозрительных образований пациенту придется делать колоноскопию.

Плюсы:

Подходит для пациентов, которым противопоказана колоноскопия.

 Нет болезненных и неприятных ощущений во время проведения исследования.

Минусы: 

• Необходимость подготовки кишечника: соблюдение диеты в течение нескольких дней до процедуры, прием слабительных средств и препаратов, маркирующих содержимое кишечника. 
•  Риски возникновения осложнений, связанных с процедурой. Например, перфорация  случается чаще, чем при колоноскопии.
•  Лучевая нагрузка.
•  Уступает колоноскопии в точности.

Внимательное отношение к своему организму, своевременное обращение за квалифицированной медицинской помощью и регулярные профилактические осмотры увеличивают шансы на активную, здоровую и долгую жизнь.